Dagelijkse "Leef je nog?" check via SMS of telefoon

Voornaam

Achternaam

E-mail

Telefoon

Adres met meerdere regels

Land/regio

Adres

Woonplaats

Postcode

Gegevens Contactpersoon 1:

Dit kan een familielid zijn, vriend, buren, huisbaas of huisarts

(niet verplicht) Gegevens Contactpersoon 2:

Dit kan een familielid zijn, vriend, buren, huisbaas of huisarts

(niet verplicht) Gegevens Contactpersoon 3:

Dit kan een familielid zijn, vriend, buren, huisbaas of huisarts

Wij bellen u dagelijks via ons geautomatiseerde systeem, of sturen een SMS

Op welke manier wenst u uw dagelijkse "leef je nog?" check te ontvangen?

Via een geautomatiseerde telefoonoproep

Via een persoonlijke telefoonoproep

Via SMS

Welke actie verwacht u van ons indien u niet reageert op ons telefoontje of SMS?

U meerdere keren bellen (5 keer binnen een uur)

Direct noodcontact waarschuwen

Wilt u nog langer wachten eer wij uw contactpersoon waarschuwen?

Nee, waarschuw mijn noodcontact na een uur

3 uur

12 uur

24 uur

U krijgt zelf alsnog meer tijd om te laten weten dat alles goed met u gaat

Hoe wilt u dat Stiltemelder uw noodcontact waarschuwt?

Via e-mail

Via WhatsApp

Via SMS

Check indien u escalatie naar politie wenst indien wij uw noodcontacten na 24 uur nog steeds niet kunnen bereiken.

Overige wensen of informatie die voor ons van belang kan zijn:

Ja, hou me op de hoogte!

Gratis Telefonisch Intake Gesprek